研修指導医日記

自己免疫性脳炎

みなさまこんにちは/こんばんは。総合内科のTです。

このところなにかと日常の診療や業務のいろいろな方向に顔を向けているうちに、前回このブログを書かせていただいたのが約2カ月であることに気づきました!こうやっていつのまにか間隔があいていくんですね・・・すみません。

さて、今日のお題は、自己免疫性脳炎(autoimmune encephalitis; AE)です。

これまでの話題でもありましたが、あまりに長文となりそうなので、要点を絞って書かせていただこうと努力します。

これまで小児科ではあまりマイナーな領域ではなかった本疾患なのですが、成人でも実は決して少なくはありません。頻度もヘルペス性辺縁系脳炎と比しても同等かもしれない、との報告もあるくらいです。

2007年に「卵巣奇形腫に関連する傍腫瘍性抗NMDAR脳炎」が報告されて以来、AEが次々と報告されてきたようです。そしてこのように「傍腫瘍性」脳炎であることが多いです。例外は橋本脳症など少数です(また橋本脳症は古くから知られているAEです)。通常神経ループスなどのこれまで知られている膠原病からの脳炎/脳症はAEの中に入れません。しかし小児で多いADEMは一応このカテゴリーに入れるようです。

AEは当科でも時々お目にかかります。ほんと、悩ましい病気です。

悩ましいのはなぜか。

まず、いの一番に、診断基準はあるにはあるが※1、漠然としている、ということです。※1はこれでも2016年に改善されたものです。※1を見ますと、AE診断アルゴリズムの表に従って進めていくと”definite”、”probable” と診断がついていくことになります。しかし、実際は、かなり幅があり、本当にAEなのかという不安が付きまとう進めとなります。ちなみに診断基準自体は、probableとdefiniteの2つがあり、difiniteにはlimbicとdiffuseの二つの基準があります。probableの診断基準をちょこっと書きますと(※2に※1の診断基準の日本語訳あり)、「1.作業記憶障害,記銘障害,意識変容,傾眠,性格変化,または精神症状が亜急性(3ヶ月以内)に進行する.」「2.少なくとも以下の一つが確認できる. 新たな局所神経症候 過去に見られたことのない痙攣発作 髄液細胞増多(5/mm3以上) 脳炎を示唆するMRI所見」「3.臨床的に他疾患の可能性を除外できる.」でして、ごらんのとおり、3.が問題となります。difiniteの診断基準※1にも「3.reasonable exclusion of alternative cause」と、やはり悩ましい除外規定があります。

 

検査も、自己抗体も保険適応外です。さらに、その抗体の感度もわからない。そもそも脳炎としても、MRIに所見として出てこないことも多く、当科での自験例ではほぼ所見を認めないことが多い傾向にあります。上記した診断基準に乗りにくいものも多いわけです。さらに、傍腫瘍性脳炎が多いと上記しましたが、腫瘍が発見されるまで1-2年経ったというものもあり、脳炎時に”傍腫瘍で無い”ことも多いのです。

これで、比較的on timeに、ほぼ自己免疫性脳炎で間違いないから進め!と自信持てるかです。もちろん、他の脳症、電解質異常・ビタミン欠乏症、結核性脳髄膜炎、クリプトコッカス脳炎・髄膜炎でない、などの除外をしっかりしてはいるのですが・・・

 

かつて某映画がじつはNMDA脳炎の患者さんがモデルであった、と言われているものもあります。症状も”なにかしらの精神病”さらには”悪魔が憑りついた”なんてものもあり、医者でなく祈祷師が治療を担当していた、なんて話もあるようです。

 

以上、自己免疫性脳炎について書かせていただきました。原因不明の脳症・脳炎症状があると、自己免疫性脳炎に向いてしまうクセは仕方ないでしょうか・・・NORSEといった別の病態もありうり、まだまだAEと診断するにあたり混沌した状態が固まってくる感じがしません。いわんや、治療をや、で治療もステロイドで効かないものもあり(橋本脳症は著効する)、サイクロホスファマイドやリツキシマブを併用、とか書かれています。

どんどん新しい病気がでてきたりわかるようになったり・・・我々医者はCME(cotinuing medical education)が必要なわけです。医者を辞めるまで勉強です。

参考文献

※1 Graus F, et al : A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 15 : 391―404, 2016

※2 山村隆:自己免疫脳炎・脳症の臨床、日内会誌 106:1539~1541,2017

シャーロックホームズ

みなさん、こんにちは/こんばんは、Tです。

おそらく標題を見て「医療とシャーロックホームズの関係はあるの?」と思われた方は、実は少ないか・・・と思います(変な書き方ですが・・・)。

シャーロックホームズと診察・・・これは、これまでたくさんの総合診療医の先生方がネット上でも意見を展開されてきています。私も昔からひとつのテーマとしてきていました。また何回か、このテーマでの講演なども依頼されしてきた経緯があります。最近もありました。

病歴を丁寧に聴取し医療面接を行い、それに基づき身体診察をする。そしてプロブレムを挙げてそれに対してアセスメントとプランを立てる。いまさらこんなに書き綴るまでもない当たり前の診療のプロセスですが、ここにちょこっと一コマ入れていただきたいのであります。

実は一コマ、というほどではないのです・・・上記したシャーロックホームズとは・・・身体所見の一部なんです。こちらから診察して所見を取りにいくまでもなく、”患者さんが勝手に出しているサイン”を見つける身体所見なんです。つまり気が付くかどうか、です。原則こちらが触って叩いて聞いて、をしない身体所見ですね。しれっとでているのを察知できるかどうかカギとなります。バイタルサインも患者さんがしれっと出しているものですが、これは血圧計など器具を用いてこちらから手を加えないとわからない所見なので、この部類には入れません。

(外傷診療のprimary survey(PS)では器具を用いずバイタルサインをみますが、橈骨動脈を触れる・皮膚の湿潤を確認する、などの”手を加えて”所見を取ってますから、これもシャーロックホームズには入れません。)

例えばストレッチャーの上で座り続ける。看護師さんに横になるように促されてもすぐ座位になる・・・などがこれで、しれっと態度で示しています。これは起坐呼吸の可能性があります。もちろん、同時に呼吸状態が不安定で頻呼吸であったり呼気延長があったりしますので、実際はすぐに起坐呼吸であると気がつくことでしょう。(これらもまた患者さんがしれっとだしているシャーロックホームズ的なサインですね。)

ERで初めてみたCOPD患者さんの指がばち指・・・知らないとCOPDなのだからばち指があって当たり前、なんて考えてスルーしてしまうことでしょう(そもそも指をみないかもしれませんが)。COPD単独でばち指にはなりませんので、間質性肺炎や肝硬変症もある、またむかしからある(先天性でない)なら、肺癌を疑うべきです。見逃すと先々こわいことになります。

病歴にも、”シャーロックホームズ”はあります。

中年男性が;

「朝起きた時から手足が動かず這ってトイレに行った。少し様子見てたが全くよくならないので、携帯で救急車を呼んだ。こんなことは初めて。これ関係あるかな?昨日夜に久しぶりに時間ができたからずっと行きたかったジムで20km走って、その後家でがっつり暴飲暴食したんだけど・・・」

・・・なーんて言ってたら、知っていればそのまま患者が病気を語っているわけです。周期性四肢麻痺の可能性ですね。教科書的に低カリウム性周期性四肢麻痺の病歴にでてきます。東洋人の中年男性なので思わず「未治療の甲状腺機能亢進症はありませんか?治療中断していませんか?」なんて聞きたくなります。

まさに、

“Listen to your patient, he/she is telling you the diagnosis.”    ~ William Osler ~

ですね。

p.s. 連載を開始しました「研修医のためのレクチャー」で、今回シャーロックホームズをテーマにお送りしております。タイアップですね(笑)

ANCAについて

みなさん、こんにちは/こんばんは。総合内科のTです。

いきなりですが、ANCAって知ってますか?

馬鹿にしたような質問ですみません。もはや医学生でも知っている、言わずと知れた血管炎(小型血管炎)の自己抗体です。

1994年にChapelHillで開かれた国際会議で、これまで結節性多発動脈炎(periarteritisnodosa:PAN)と診断されていた患者さんのうち、中型の筋性動脈に限局した壊死性血管炎のみがPANと定義され、小血管(毛細血管、細小動・静脈)を主体とした壊死性血管炎は別の疾患群として区別されました。後者が、血管壁への免疫複合体沈着がほとんどみられないことと抗好中球細胞質抗体(antineutrophilcytoplasmicantibody:ANCA)陽性率が高いことを特徴としたANCA関連血管炎症候群(AAV;ANCA-associatedvasculitis)と称されることとなりました。

小血管炎(SVV;smallvesselvasculitis)には「ANCA関連」以外に「免疫複合体性」がありますが、ANCA関連は上記したように免疫複合体の沈着をほとんど認めない(微量免疫(pauci-immune))壊死性血管炎です。

ANCAは、1982年にオーストラリアのDaiviesらが腎炎と多発関節痛を有する症例から蛍光抗体間接法(indirectimmunofluorescenceassay:IIF)を用いて発見したヒト好中球細胞質に特異的なIgG型自己抗体です。蛍光染色パターンが2種類あり、C-ANCAとP-ANCAといいます。Cは細胞質型(cytoplasmic)、Pは核周辺型(prrinuclear)の意で、それぞれC-ANCA、P-ANCAと称されます。1990年代に、それぞれの対応抗原が同定され、それぞれPR3-ANCA、MPO-ANCAとなっています。ELISA法で測定されます。AAVは3つあり、顕微鏡的多発血管炎(MPA;microscopicpolyangitis)、多発血管炎性肉芽腫症(GPA;Granujlomatosiswithangitis)、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA;eosinophilicGranujlomatosiswithangitis)です。MPA、EGPAでMPO-ANCAで、PR3-ANCAはGPAで効率に認められますが、PR3-ANCA陽性のMPAやMPO-ANCA陽性のGPAが存在することに注意が必要です。

現在、AAVが疑われたときは、ELISA法でMPO-ANCAやPR3-ANCAをチェックします。IIF法のP-ANCAやC-ANCAをオーダーすることは、まずありません。上記の通りMPAではMPO-ANCAが高率に陽性となるとはいうものの、一般的に感度60%程度、特異度90%程度ですのでMPO-ANCA陰性のMPAが実際まあまああるわけです。ちなみに、AAVはANCA陽性が必須条件ではありません。

“ANCA陰性ANCA関連血管炎”という奇妙な(?)用語があります。臨床的にAAVなのですが、ANCAが陰性となったものです。AAVの可能性が高くANCAが陰性のときは試薬を変えて再検するとMPO-ANCAが陽性となることがありますし、またIIF法によるP-ANCAを測定する、という手もあります。ANCA陰性ANCA関連血管炎には、現在の方法では検出できないANCAのある可能性,またANCAの全く関与していないAAVが報告されています。

ところで。

このANCA、現在10種類以上あることをご存じでしょうか。
MPO、PR3以外の代表的な対応抗原に、エラスターゼ、カテプシンG、ラクトフェリン、アズロシディン、BPI、h-lamp2、HMG1/2があります。ANCA陰性ANCA関連血管炎と思われるときは、IIFでP-ANCA、C-ANCA測定してみるといいと思います。ELISA法で同定された前記した対応抗原は、IIF法でほとんどP-ANCAかC-ANCAが陽性となります。MPO-,PR3-ANCA陰性でP-,C-ANCAが陽性となったときは、これらの新しいANCAが陽性となる「その他のANCA陽性例となる血管炎(minorANCA陽性)」かもしれません。ちなみに、これらのあたらしいANCAは、AAV以外の自己免疫性疾患でも陽性となることが知られています。潰瘍性大腸炎、原発性硬化戦胆管炎、自己免疫性肝炎などで、陽性となるようです。

AAVも増えてさらにややこしくなる(?)時代がやってきそうです。

そして。今回のブログでは、AAVとかSVVとか・・・似たような略語が飛び交い、ややこしかったですね。すみません。

保険適応外の検査

みなさん、こんにちは/こんばんは。総合内科のTです。

診断をつけるのに、やれ病歴が大切だ、身体所見だ、と、このブログでも謳ってまいりました。それはこのブログの根底に常にあるものです。最終的には採血や画像診断などで確定診断がつく、stagingをするなどとなりますね。

ところが。

診断をつけるのに、成書や教科書、インターネットの専門サイトにある”正しい検査方法”ができないことがあります。

その一つが「保険適応」です。

これは検査だけでなく、治療でもそうです。いろいろ悩まされます。

人物などが特定されるといけないご時世なので、ぼやかしますが、これまでTが保険適応でなく苦しめられた?検査をいくつか挙げてみます。

1.コクシエラ・バーネッティ(Coxiella burnetti)

不明熱の原因として考えないといけないときがある感染症です。「Q熱」の原因病原体として知られます。リケッチアですが、他のリケッチアのような皮疹を呈しません。家畜・愛玩動物からの感染です。急性Q熱では、通常の不明熱の鑑別を行っていく中で、感染症のようだが抗生剤無効などで通常細菌や抗酸菌以外をチェックしていくことにより疑われます。もちろん、前記した動物との接触歴を確認しておく必要があります。疑わしくても保険適応の検査がないため検査があまりされず、本邦における感染の実数は未だ不明とされています。

検査としては、DNAのPCR、また間接抗体法ですが、保険適応がないばかりか一般検査機関での検査も限られています。

2.バルトネラ(Bartonella henselae)

いわゆる「ねこひっかき病」の原因菌です。ねこにひっかかれたことがある、またはキズがあり、そして腋窩リンパ節、頚部リンパ節腫脹している例は、比較的診断がつきやすいです。患側の滑車上リンパ節腫脹は猫ひっかき病くらいしか腫れません(鑑別として悪性リンパ腫は大切です)。

これまで、亜急性の発熱の片側頚部リンパ節・鎖骨上リンパ節腫脹を主訴にこられた中年男性など、何例か同病を疑うも典型的な病歴でなく、他疾患をrule outしていく中で相対的に疑わしさが上昇した症例があります。上記のようなわかりやすい状況ではなく、発熱と頚部の局所リンパ節腫脹の鑑別を要する状態です。女性ならば壊死性リンパ節炎を疑ったり(もちろん男性例もあるのですが、典型的には女性)しますし、中年なのでEBVよりはCMV感染症が疑われたりします。結核ももちろん疑いました。究極的には、悪性リンパ腫をrule outするところまでいくcaseも多く、リンパ節生検を耳鼻咽喉科にお願いさせていただくことも多いです。FNA(針吸引生検)で診断がつき(悪性リンパ腫でないとの診断)、リンパ節生検までいかなかった例もありますが、バルトネラの診断がたやすくつけやすかったらなあ、という経験はあります。

上記以外にもまだまだ保険適応外の検査はあります。必要であればもちろん検査をオーダーしますが、そう簡単にする、しない、と決められないcaseが多く、保険適応外でも敢えて検査するか、頭を悩まされます。

みなさんはどうでしょうか。

一年目研修医先生、ERガンバレ!

みなさん、こんにちは/こんばんは。総合内科のTです。

前回は、実習の学生さんについて書きました。今回は、研修医の先生に焦点をあてて書きたいと思います。

一年目の研修医の先生もだいぶ仕事に慣れてきたように思います。ぼくも一年目の頃はよく覚えています。覚えることがたくさんありすぎて、毎日消化不良であったように思います。ただ、若かったためか、やっと医者になれたうれしさのためか、全く苦ではありませんでした。

国家試験や大学で習った内容と微妙に違う実臨床の疾患→知識がそのまま使えない、薬の一般名を覚えていても「薬品名」を知らないといけない状況、採血・サイン確保手技、患者さんとのコミュニケーションの取り方、看護師さん(当時は看護婦さん)や医療スタッフとのコミュニケーション・・・いろいろ、またこれらが束になって毎日襲ってきていました。

一年目の先生もおそらく同様の”襲撃”を毎日受けていると思います。

オリエンテーション中や直後の彼らの雰囲気も変わってきました。いわゆる”学生気分”が抜けて、”臨床医モード”になってきた感じがします。これは私の主観ですが。

研修の同期はとても大切で苦楽を共にする仲間であったり、またある時は良きライバルであったりします。今年の一年目さんたちは、9名全員男性医師のためか(今年は10名の募集ではありませんでした)、毎年みんな仲良しではあるのですが、今年は一層仲が良さそうに見えます。

鉄は熱いうちに打て ---

年寄の昔話ですが、昔は朝から深夜まで、土日も病棟にいたものですが、またそれが美徳とされていた感じもしますが、今は働き方改革の旗印の下、勤務時間内で仕事を終わらさないといけません。それはとてもいいことだと思っています。しかし、仕事とプライベートをうまく両立しないといけない、ということになるのではないでしょうか・・・私が今の研修医なら、うまくできそうにありません。

時代とともに様々変化するものがありますが、鉄は熱いうちに打たないといけないことは変わらないと思います。

ガンバレ!一年目研修医!