みなさん、こんにちは/こんばんは。総合内科のTです。
診断をつけるのに、やれ病歴が大切だ、身体所見だ、と、このブログでも謳ってまいりました。それはこのブログの根底に常にあるものです。最終的には採血や画像診断などで確定診断がつく、stagingをするなどとなりますね。
ところが。
診断をつけるのに、成書や教科書、インターネットの専門サイトにある”正しい検査方法”ができないことがあります。
その一つが「保険適応」です。
これは検査だけでなく、治療でもそうです。いろいろ悩まされます。
人物などが特定されるといけないご時世なので、ぼやかしますが、これまでTが保険適応でなく苦しめられた？検査をいくつか挙げてみます。
１．コクシエラ・バーネッティ（Coxiella burnetti）
不明熱の原因として考えないといけないときがある感染症です。「Q熱」の原因病原体として知られます。リケッチアですが、他のリケッチアのような皮疹を呈しません。家畜・愛玩動物からの感染です。急性Q熱では、通常の不明熱の鑑別を行っていく中で、感染症のようだが抗生剤無効などで通常細菌や抗酸菌以外をチェックしていくことにより疑われます。もちろん、前記した動物との接触歴を確認しておく必要があります。疑わしくても保険適応の検査がないため検査があまりされず、本邦における感染の実数は未だ不明とされています。
検査としては、DNAのPCR、また間接抗体法ですが、保険適応がないばかりか一般検査機関での検査も限られています。
２．バルトネラ（Bartonella henselae）
いわゆる「ねこひっかき病」の原因菌です。ねこにひっかかれたことがある、またはキズがあり、そして腋窩リンパ節、頚部リンパ節腫脹している例は、比較的診断がつきやすいです。患側の滑車上リンパ節腫脹は猫ひっかき病くらいしか腫れません(鑑別として悪性リンパ腫は大切です)。
これまで、亜急性の発熱の片側頚部リンパ節・鎖骨上リンパ節腫脹を主訴にこられた中年男性など、何例か同病を疑うも典型的な病歴でなく、他疾患をrule outしていく中で相対的に疑わしさが上昇した症例があります。上記のようなわかりやすい状況ではなく、発熱と頚部の局所リンパ節腫脹の鑑別を要する状態です。女性ならば壊死性リンパ節炎を疑ったり(もちろん男性例もあるのですが、典型的には女性)しますし、中年なのでEBVよりはCMV感染症が疑われたりします。結核ももちろん疑いました。究極的には、悪性リンパ腫をrule outするところまでいくcaseも多く、リンパ節生検を耳鼻咽喉科にお願いさせていただくことも多いです。FNA(針吸引生検)で診断がつき(悪性リンパ腫でないとの診断)、リンパ節生検までいかなかった例もありますが、バルトネラの診断がたやすくつけやすかったらなあ、という経験はあります。
上記以外にもまだまだ保険適応外の検査はあります。必要であればもちろん検査をオーダーしますが、そう簡単にする、しない、と決められないcaseが多く、保険適応外でも敢えて検査するか、頭を悩まされます。
みなさんはどうでしょうか。