- 開催日：2018年6月21日
- 講師：洛和会音羽記念病院 CE部 係長
臨床工学技士 佐々木 卓也（ささき たくや）
はじめに
腎臓という臓器は尿をつくるとともに、体内の老廃物を体の外に出すなど、大切な役割を持っています。重要な臓器だけに、いったん腎臓の機能が低下して、正常に働かなくなった場合は、腎臓の機能を人工的に代替しなければなりません。医療行為として行われる人工透析という治療も、その一つです。専門的な治療であり、もし身近な人が急に人工透析することになったときに備え、腎臓病や透析について、本日はお話ししたいと思います。
腎不全とは
腎臓の機能が低下し、正常に働かなくなった状態を腎不全と呼びます。腎不全には急性腎不全と慢性腎不全の2種類があります。急性腎不全は1日から数週間の間に腎臓の機能が急激に低下し、脱水症状やショック状態が現れます。急性腎不全は回復の可能性がありますが、慢性腎不全は回復が見込めません。こちらは腎機能が低下し、数カ月から数年をかけて、症状が進みます。暴飲暴食が原因の一つとされています。
慢性腎不全
腎臓の働きは、まず尿を作ることです。次に、体内の老廃物を体の外に排泄します。この他、体内の電解質の量を調節し、ホルモンの分泌によって血圧調整も行います。腎臓が悪くなると、まず尿の量が減り、水分が体の中にたまります。体のむくみが現れ、血圧も高くなります。老廃物が体の中にたまるため、疲労感や食欲不振、吐き気や頭痛を感じます。症状が進行すると、けいれんや意識障害を起こします。電解質のバランスが崩れることで、吐き気、だるさを感じ、呼吸が速くなることで、呼吸困難の症状が出てきます。
腎不全の原因は
腎不全の主な原因となる原疾患には、次のような病気があります。代表的なものは、糖尿病性腎症です。糖尿病の合併症で、急に尿が出なくるのではなく、段階を経て病状が進行します。慢性糸球体腎炎は、腎臓の中の糸球体の炎症によって、タンパク尿や血尿が出る病気の総称です。腎硬化症は、高血圧症が長く続いた場合、腎臓の血管に動脈硬化が起こるときに現れます。血管の内腔が狭くなり、腎臓に流れる血液量が減ってしまい、腎臓そのものが硬くなって、機能低下を起こします。
人工透析患者の現状
腎臓病が進み、人工透析を受けている患者さんは、年々、増えています。わが国の人工透析患者数は、2015年末に32万4千人を超えました。しかし、2005年ごろまでは年間に約1万人ずつ増えていた患者数は、近年増加が鈍っています。ただ、人工透析を始める年齢は、かなり高齢化しています。
人工透析を導入する患者を原疾患別にみると、第1位は糖尿病性腎炎で、43％あまりで、2位は糸球腎炎です。3位の腎硬化症を加えると、だいたい3つの原疾患の人の8割が人工透析を受けていることになります。
血液透析と腹膜透析
血液透析は、血液を体外で循環させ、ダイアライザー（人工透析器）に通して尿毒素を取り除いた後、体内に戻す仕組みです。週に3回から4回、透析治療を行う医療施設に通院して治療を受けます。1回の透析に必要な時間は4時間程度です。これに対し、腹膜透析は、おなかの中に腹膜透析液を注入して、血液の中の老廃物や水分、塩分などを透析液に移動させた後に、透析液を体外に取り出す方法です。こちらは自宅で行うことも可能です。
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透析液とは
血液透析に使う透析液は、濃い透析液をきれいな水で薄めて使います。通常、透析液は1人に1回で120～150リットルを必要とします。このように作成された液は、正常な血液の成分に近い濃度の電解質を含んでおり、ナトリウムやカリウム、カルシウム、ブドウ糖などを含んでいます。
透析の原理
限外濾過（ろか）というのは除水のことです。水分を取り除くには、血液側と透析液側に圧力の差があることが必要になります。血液側の圧力が高いと、水分は透析液側に出ていきます。実際の血液透析治療では、ダイアライザーという機械によって透析液側の圧力を低くしてやり、圧力差をつくっています。水分の移動とともに、電解質も一緒に取り除きます。
人工透析の実際
これまで述べましたように、血液を透析するには、1分間に約120～300ミリリットルもの大量の血液を体内からダイアライザーという外部の機械に取り出します。ダイアライザーの中には数多くの細い管（中空管）が入っています。この管は、非常に小さな孔があいています。血液は管の中を通り、透析液は管の周りを流れます。体に必要な血液やタンパク質は大きいため、この孔を通過することはできません。
その血液の取り出し口（ブラッドアクセス）のうち最も一般的なのが、シャントと呼ぶものです。手首のあたりで静脈と動脈をつなぐ部分で、前もって手術を行います。シャントは、生涯にわたって使用できるわけではなく、血流が悪くなったり、圧力が高くなる、詰まるなど、シャントトラブルと呼ぶ機能不全が避けられません。また、シャント付近から細菌に汚染されることもあります。透析治療を受けた当日の入浴は控え、十分な注意が必要です。
水分と体重変化
腎臓の機能が低下すると、尿が出る量が健康なときよりも少なくなります。尿の量が少ないということは、体にその一部が残っているということです。そこで、体調を知る目安として体重の増減が重要になります。体に水分が不足している場合、血圧低下や全身の倦怠感、めまい、息切れという症状がでます。逆に水分が多すぎると、血圧上昇や心臓機能の低下や息切れ、むくみの症状が現れます。
医療機関では、透析患者にDW（ドライウェイト）を設定します。体液量が適正で、透析治療中に過度の血圧低下を生じることなく、かつ長期的にも心血管系への負担が少ない体重です。目標体重とか適正体重とも言われます。顔や手足に浮腫（ふしゅ・むくみ）がない、心臓と胸郭の比率（心胸比）が大きくない（男性で50％以下、女性で55％以下が目安とされます）、心エコーでうっ血がない状態を保つためで、一般的に人工透析治療では、体重増加率を1日あきでDWの3％以内、2日あきで5％以下になるように指導しています。
まとめ
以上をまとめますと、人工透析治療のあらましは次のようになります。血液を体内から取り出し、血液中の老廃物や余分な水分を取り除き、浄化された血液を体内に戻します。透析だけでは限界があるため、食事制限と水分・塩分の制限も必要です。人工透析の功罪は確かにありますが、透析のために入室されてから透析の準備中、透析中、透析が終了してから止血するまで、私たちスタッフは患者さんとの会話を絶やさず、親身に接することを心掛けています。安心して、ご来院ください。
